Pengajuan Surat Keterangan BPJS-PBI

Nama

NIK

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor Telepon

Upload Foto/Scan KTP (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto/Scan KK (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto/Scan SKTM (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto/Scan Tampak Depan (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto/Scan Ruang Tamu (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto/Scan Kamar Tidur (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto/Scan Kamar Mandi (format .jpg/.jpeg/.pdf)

Upload Foto Selfie di Depan Rumah (format .jpg/.jpeg/.pdf)